Больной с хронической цереброваскулярной патологией на амбулаторном приеме
П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов,
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», г. Москва
Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) – совокупность клинических синдромов, связанных с высокой вероятности прогрессирующей инвалидизации. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска способна снизить риск развития острого инсульта. Также важно устранение значимых для пациента проявлений заболевания, позволяющее улучшить самочувствие и повысить качество жизни больного.
Цитиколин (Цересил) – клеточный метаболит, промежуточная субстанция синтеза фосфатидилхолина. Является источником холина, который участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, играющего важную роль в поддержании когнитивных функций, в частности, памяти, оказывает антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффекты, поддерживает образование в нейронах энергии, обладает нейропротективными свойствами. Наибольший эффект достигался при назначении 300–600 мг/сут с продолжительностью курса лечения от 20 дней до 2 мес. Цитиколин характеризуется хорошей переносимостью, побочные эффекты отмечались редко и не носили тяжелого характера. Ни у одного из больных не возникло необходимости прерывания или полного прекращения проводимого лечения из-за побочных эффектов.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат широко применяется при лечении пациентов с ХИМ. Препарат оказывает мощное антиоксидантное и мембраностабилизирующее действие, предотвращает последствия ишемии и гипоксии. Установлена его эффективность при инсульте, нейродегенеративных заболеваниях, ХИМ. Наличие антиоксидантного эффекта ценно у больного сахарным диабетом, артериальной гипертензией и избыточной массой тела, т.к. эндотелиальная дисфункция у пациентов с метаболическим синдромом, приводящая к ишемическому поражению головного мозга, реализуемся через механизм оксидантного стресса. Интерес представляет препарат МексиВ 6, в состав которого входят, помимо этилметилгидроксипиридина сукцината, магний и витамин В6. Комбинация препаратов потенцирует эффекты отдельных компонентов, положительный эффект реализуется не только за счет угнетения избыточного образования свободных радикалов, но и через другие механизмы. МексиВ 6 оказывает противотревожный и седативный эффекты, выраженные у пациентов с реактивной тревогой на фоне соматических и неврологических заболеваний. У больных с ХИМ имеются реактивная тревожность, обусловленная как артериальной гипертензией, так и когнитивными нарушениями. В данной ситуации устранение тревожности способствовует нормализации эмоционального фона, позволяет устранить избыточную активацию симпатической нервной системы, привести к сжижению АД и уровня гликемии.
Винпотропил – комбинированный препарат, применяющийся для лечения пациентов с ХИМ. Основными эффектами, входящего в его состав винпоцетина, является вазодилатация и нормализация метаболизма нервной ткани. Увеличение мозгового кровотока после введения винпоцетина подтверждено методами ультразвуковой допплерографии и эмиссионной позитронной томографии, оно не сопряжено с развитием эффекта обкрадывания. Установлены его положительное влияние на концентрацию ростовых факторов, угнетение воспалительной реакции, замедление нейродегенерации, предупреждение ремоделирования сосудистого русла. Винпоцетин улучшает состояния церебральной гемодинамики, реологических свойств крови, оказывает вертиголитический эффект.
Другой компонент Винпотропила – пирацетам, широко применяется для лечения пациентов с различными заболеваниями ЦНС. Основными его эффектами являются нормализация баланса тормозных и активирующих нейромедиаторов и восстановление энергетического метаболизма нейронов. Пирацетам уменьшает выраженность митохондриальной дисфункции и связанных с ней избыточного образования свободных радикалов и дисфункции нейронов. Доказана значительная эффективность пирацетама у пациентов с когнитивными нарушениями. Продемонстрирован положительный эффект препарата на состояние когнитивных функций у пациентов с додементными когнитивными нарушениями. Убедительно показано, что применение пирацетама способствует более быстрому и полному восстановлению речевых функций у пациентов, перенесших инсульт. Интерес представляет способность пирацетама уменьшать выраженность головокружения. Его применение с другими вертиголитиками в значительной степени увеличивает эффективность последних.
Эффективность Винпотропила продемонстрирована в ходе клинического исследования, в которое были выключены больные с ХИМ. После лечения отмечено достоверное увеличение объема оперативной, слухоречевой памяти, беглости речи, скорости реакции и способности к концентрации внимания. Имелось улучшение выполнения тестов на литеральные и семантические ассоциации, повторение цифр в прямом и обратном порядке, снижение количества ошибок при выполнении пробы Шульте. Нежелательные эффекты в виде головной боли, несистемного головокружения, тошноты, эмоционального возбуждения или сонливости были выражены незначительно и не требовали прекращения лечения. Изменений показателей витальных функций на фоне проводимой терапии не было. У больных с сахарным диабетом 2 типа с когнитивными нарушениями на фоне применения Винпотропила (по 2 капс. 3 раза в сут на протяжении 8 нед) наблюдалось улучшение выполнения нейропсихологических тестов. Учитывая, что у пациентов имело место поражения не только ЦНС, но и диабетическая полинейропатия, пациентам проводилась электронейромиография. Результаты позволили констатировать положительную динамику после проведенного лечения в виде увеличения скорости проведения импульса и увеличения амплитуды М-ответа.
Холина альфосцерат (Холитилин) в ткани мозга расщепляется на холин и глицерофосфат. Холин является предшественником ацетилхолина и принимает участие в синтезе, а глицерофосфат включается в продукцию фосфатидилхолина, неотъемлемого компонента мембраны нейрона. Препарат стимулирует выделение ацетилхолина из пресинаптических терминалей, демонстрируя свойства центрального холиномиметика. Холитилин связан с восполнением дефицита ацетилхолина в ЦНС и восстановлением пластичности клеточных мембран. В эксперименте препарат замедляет процессов астроглиоза, препятствует разрушению фосфорилированных нейрофиламентов, предупреждая гибель нейронов.
Результаты рандомизированных двойных слепых клинических исследований продемонстрировали значительную эффективность холина альфосцерата (1000–1200 мг/сут на протяжении 4–6 и более мес) у пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией, возрастным когнитивным снижением, ХИМ. Положительный эффект заключался в улучшении выполнения тестов для оценки состояния когнитивных функций, продолжался на протяжении достаточно длительного периода времени после окончания курса лечения. Наряду с клинической эффективностью, препарат характеризуется хорошей переносимостью, возможностью одновременного применения с другими препаратами.
Выбор снотворных препаратов у пожилого больного с коморбидными состояниями представляет собой сложную проблему. Нарушения метаболизма препарата, замедление его трансформации, риск лекарственных взаимодействий, прогнозирование и оценка которого затруднена в условиях вынужденной полипрагмазии, повышают риск развития побочных эффектов. Наиболее частыми являются нарушения координации, дизартрия, ощущение слабости и разбитости утром, существует риск развития толерантности и лекарственной зависимости. Наличие у многих групп психоактивных препаратов холинолитических эффектов вызывает ухудшение когнитивных функций, нарушения сердечного ритма, затруднение мочеиспускания, нарушения аккомодации.
Возможным путем решения повышения безопасности терапии является применение препаратов, не вносящих выраженного дисбаланса в работу нейротрансмиттерных систем. Применительно к гипнотикам таким препаратом является мелатонин (Соннован), который регулирует цикл сон-бодрствование, суточные изменения локомоторной активности, положительно влияет на интеллектуальномнестические функции и эмоционально-личностную сферу и пр. Ускоряет засыпание, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении. Средняя терапевтическая дозировка Соннована составляет 3 мг (1 табл.), максимальная – 6 мг. Залогом эффективности терапии является соблюдение принципов гигиены сна.
Таким образом, лечение пожилого пациента с ХИМ – сложная задача. Правильный выбор наиболее значимых для пациентов проявлений заболевания, использование взвешенных комбинаций препаратов с учетом клинической картины и рисков развития побочных эффектов способны обеспечить высокое качество терапевтического процесса. Вопросы длительности курсов терапии требуют отдельного обсуждения с пациентом. Такого рода обсуждение само по себе является элементом лечебного процесса, внушая больному уверенность в правильности действий врача и исключая возможность сомнения в правильности выбора лечебно-диагностических мероприятий.
ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА НА ФОНЕ ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
Т.Г. Колдова1,2, Г.А. Баранова1 , О.С. Вербицкая2, Е.В. Петрова1,
1 ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Медицинский институт,
2 НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД», г. Пенза
Колдова Татьяна Геннадьевна – e-mail: tanstart@gmail.com
Введение. Cнижение когнитивных функций является одним из наиболее распространенных неврологических нарушений. 50–66% всех случаев деменции не диагностируются. Цель исследования: изучение особенностей нарушения когнитивных функций у пациентов с хронической ишемией мозга, имеющих эндокринную и сосудистую патологию. Материалы и методы. Проведено нейропсихологическое исследование пациентов неврологического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Пенза ОАО «РЖД». Представлены результаты нейропсихологического исследования больных с хронической ишемией мозга на фоне сосудистой и эндокринной патологии. Результаты и обсуждение. У всех больных хронической ишемией мозга на фоне эндокринной патологии были выявлены когнитивные расстройства. Отмечена большая выраженность когнитивных нарушений у данной группы пациентов по сравнению с больными хронической ишемией мозга без эндокринной патологии. Выводы. Пациентам, имеющим хроническую цереброваскулярную патологию, в особенности при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний, необходимо как можно более раннее проведение нейропсихологического тестирования для улучшения диагностики и лечения больных данного профиля.
Ключевые слова: когнитивные функции, нейропсихологическое исследование, хроническая ишемия мозга, эндокринная патология.
